실손보험 청구 안되는 항목 정리

실손보험 청구 시 제외되는 항목 정리

실손의료보험은 의료비 부담을 덜어주는 유용한 상품이지만, 특정 항목에 대해서는 보상이 이루어지지 않는 경우가 많습니다. 많은 보험 가입자들이 청구를 진행하면서 예상치 못한 보상 제외 항목을 발견하고 당황하곤 합니다. 이번 글에서는 실손보험에서 보장되지 않는 항목을 정리해 보겠습니다.

보험이 보장하지 않는 항목

실손의료보험에서는 다음과 같은 항목에 대해 보상을 하지 않습니다:

• 업무나 일상생활에 지장이 없는 치료비: 예를 들어, 단순 피로감이나 권태감으로 인한 치료와 같은 경우, 주근깨, 다모증, 점, 여드름, 탈모, 그리고 비신생물성 모반 등도 포함됩니다.
• 미용 목적의 수술: 쌍꺼풀, 성형수술, 유방 확대 또는 축소 수술, 지방흡입술, 주름 제거 수술 등은 보상에서 제외됩니다. 시력 개선이 아닌 사시 교정 수술도 포함됩니다.
• 치과 치료: 질병 코드 K00~K08에 해당하는 치과 관련 치료는 보상되지 않습니다. 단, 안면부 골절과 관련된 치료비는 예외적으로 보상됩니다.
• 한방 치료: 한의사가 아닌 의사에 의해 수행된 한방 의료 서비스는 보상 대상이 됩니다.
• 진료 재료의 구매 비용: 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발 등의 구매 비용은 보상에서 제외됩니다. 단, 인공장기와 같이 신체에 이식되어 기능을 대체하는 부품은 예외로 보상됩니다.
• 임신 및 출산 관련 비용: 임신이나 출산, 산후기 관련 치료로 인한 입원비나 통원비는 보상되지 않습니다. 다만, 사고로 인한 상해로 입원한 경우는 보상됩니다.
• 영양제 및 비타민: 일반적으로 사용되는 비타민제나 영양제에 관련된 비용은 보상되지 않습니다.
• 호르몬 요법 및 기타 의약 외품: 호르몬 투여, 보신용 의약품 등도 보상 범위에서 제외됩니다.

보험 청구 시 유의할 점

실손보험 청구를 하실 때는 위에서 언급한 항목들이 보상되지 않는다는 점을 미리 인지하시는 것이 중요합니다. 보상과 관련된 경험이 부족하다면, 다음과 같은 방법으로 청구를 진행하시는 것을 추천드립니다.

청구 절차 및 방법

• 청구를 하고자 하는 항목을 명확히 확인하고, 각 항목의 코드가 보험 약관에서 보상 가능 여부를 판단하는 기준이 됩니다.
• 진료비 세부 내역서를 확인하여 해당 항목의 세부 코드를 체크하고, 이를 통해 보상 가능성을 검토합니다.
• 필요 시 요양기관 업무 포털에서 코드 정보를 확인하여 해당 항목이 비급여인지 급여인지 재차 확인합니다.
• 보험사에 청구 시, 보장하는 손해와 보상하지 않는 손해의 항목을 명확히 구분하여 자신이 청구하는 내용이 보상 받을 수 있는지 주의 깊게 살펴 보세요.

결론

실손보험은 개인의 의료비 부담을 경감해 주는 유용한 제도이지만, 보상되지 않는 항목을 사전에 이해하고 준비하는 것이 매우 중요합니다. 각 보험사의 약관은 상이할 수 있으므로, 본인의 보험 상품의 세부 약관을 반드시 확인하시길 권장합니다. 특히, 보상을 받기 위해서는 진료비 계산서와 영수증을 잘 챙기고, 필요할 경우 전문가의 도움을 받는 것도 좋은 방법입니다.

많은 분들이 실손보험의 혜택을 최대한 활용할 수 있도록, 오늘 소개한 내용을 참고하여 더 이상 불필요한 손해를 보지 않으시길 바랍니다.

자주 찾으시는 질문 FAQ